Megrendelő lap – Google Sheets

Működési engedélyszám: BP-02/NEO/04598-4/2023. Eü szolgálati azonosító: 000141

Megrendelőlap

Egészségügyi szolgáltatói engedélyszám: BP-02/NEO-04598-4/2023
Egészségügyi szolgáltatói azonosító: 000141

Letölthető verzióért kattintson ide.

Megrendelő neve:

Megrendelő lakcíme:

Megrendelő születési helye:

Megrendelő születési ideje:

Megrendelő telefonszáma:

Megrendelő email címe:

Megrendelő anyja neve:

Személyi igazolvány száma:

Gondozott neve:

Gondozott megszólítása:

Gondozott születési helye:

Gondozott születési ideje:

Gondozott telefonszáma:

TAJ száma

A gondozás gyakorisága, rendszeressége:

Eseti jellegű Rövidebb időszakra szóló Tartós

Mint megrendelő,

napjától megrendelem az REGE Házi gondozó szolgálattól (V Medical Solution Kft, székhely: 1021 Budapest, Pálos u. 2, egészségügyi szolgáltatói azonosító: 000141) gondozott házi gondozását heti alkalommal az alábbiak szerint:

Hétfő órától

Hétfő óráig

Kedd órától

Kedd óráig

Szerda órától

Szerda óráig

Csütörtök órától

Csütörtök óráig

Péntek órától

Péntek óráig

Szombat órától

Szombat óráig

Vasárnap órától

Vasárnap óráig

A szolgáltatás teljes összege:

Fizetés módja (kérjük válasszon a listából):

Mai dátum

A megrendelőlap aláírásához kérjük írja be a nevét:

Impresszum
Adatvédelmi tájékoztató
Gyakran Ismételt Kérdések

Működési engedélyszám:
BP-02/NEO/04598-4/2023.
Eü szolgálati azonosító: 000141